开颅手术和神经内镜手术是外科治疗颅内血肿的两种主要手段，其中开颅手术操作范围较大、可视性强，能够较彻底地清除患者的颅内血肿，但创伤较大，导致并发症的概率较高。神经内镜手术创伤较小，手术时间短，患者预后较好[1]。目前存在的主要问题是对穿刺点的选择及角度深度等把握不够准确，需要操作者具有丰富的经验。3D打印技术的出现，使神经内镜治疗具备个性化、精准化、远程化等特点，进一步缩短手术时间，降低对手术操作人员的技术要求[2]。因此，本研究针对3D打印技术支持下的神经内镜与开颅手术在治疗脑出血的效果展开探讨，旨在分析其临床应用价值，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取空军军医大学第二附属医院2016年1月至2019年6月收治的自发性脑出血患者60例，按照随机数字表法分为试验组（30例）与对照组（30例），试验组采用3D打印技术支持下的神经内镜血肿清除术治疗，对照组采用去骨瓣开颅血肿清除术治疗。试验组中男性14例，女性16例；年龄55～60岁，平均年龄（57.）岁。对照组中男性17例，女性13例；年龄48～58岁，平均年龄（54.）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经空军军医大学第二附属医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①所有患者均符合脑出血的临床诊断标准；②患者幕上脑实质血肿量为30～60 mL；③患者格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分＞4分；④入选患者术前均签署知情同意书，昏迷患者由直系亲属签订。排除标准：①合并有凝血功能障碍者；②合并有其他恶性肿瘤者；③合并有严重全身性疾病或其他重要器官功能不全者。

1.3 方法

3D模型建立：患者先行头颅CT检查，将获得的DICOM数据导入Mimics软件，获得可视化三维虚拟模型。通过调节灰度阈值重建颅骨、脑组织及血肿，利用软件确定合适的穿刺点、穿刺路径及穿刺深度。穿刺路径的选择原则：①直径最大处投影为穿刺点；②穿刺路径需规避重要血管、功能区、侧裂等重要区域。运用布尔运算构建3D手术导板和导管模型，并将模型导入3D打印机并打印成型。检查贴合面紧密程度和导孔、导槽的准确度，并核对患者信息，低温消毒后封装手术备用。

试验组手术方案：患者行气管插管后，进行全身麻醉及消毒，将3D模型贴合于患者的头面部。根据模型确定穿刺点，在穿刺点处取头皮直切口，采用小骨窗开颅，“十”字形切开硬脑膜并翻向周围。在3D模板手术导管的引导下，根据计算的穿刺入路深度进行血肿穿刺。穿刺成功后置入透明工作鞘，拔除穿刺器，将神经内镜深入透明工作鞘。通过旋转神经内镜角度观察，利用吸引器吸除血肿。清除过程中需注意止血，清除后冲洗血液腔，血肿腔置引流管。将神经内镜、透明工作鞘取出后，缝合硬脑膜，将骨瓣复位，最后缝合头皮。

对照组手术方案：患者行气管插管后，进行全身麻醉及消毒。按照CT定位，采取马蹄形切口，咬除颅骨减压。以“十”字形切开硬脑膜并翻向周围，脑针穿刺检查血肿位置，利用吸取器吸取血肿。清除后冲洗血肿腔，并留置引流管。缝合硬脑膜后，有条件者行复位骨瓣，最后缝合头皮。

1.4 观察指标

对两组患者术后进行定期CT复查，观察颅内血肿量变化和再出血情况，密切监测患者的各项生命体征，严格控制血压，积极预防并发症。分析并对比两组患者的血肿清除率，术后7 d GCS评分，再出血情况，并发症发生率（颅内感染、肺部感染），住院时间，死亡率，术后6个月的格拉斯哥结局评分（GOS）评分。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行数据处理分析。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组患者的手术时间、术中出血量及住院时间均显著低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；而在血肿清除率，再出血率，感染率（肺部感染、颅内感染），术后7 d GCS评分，死亡率方面比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05），见表 1。

3 讨论

神经内镜血肿清除术和去骨瓣开颅血肿清除术凭借较高的血肿清除效果已在外科手术中被广泛应用。去骨瓣开颅血肿清除术可视性强，可较彻底清除颅内血肿，但并不能有效地进行出血点止血、受手术时间窗的限制，术后并发症发生率及感染率均较高，且患者创口较大，预后较差。神经内镜可视性较强，血肿清除较彻底，创伤较小，感染率较低，患者治疗满意度高[3-4]。但神经内镜易产生“鱼眼效应”，易给操作者造成错觉，且神经内镜操作范围局限，对操作者的要求较高。目前神经内镜依然是通过CT指导，手术者凭借经验进行穿刺，所以操作准确性较差。近年来，随着3D打印被越来越多地应用于神经外科领域，3D打印技术支持下的神经内镜也更具个性化和精确化，固定的穿刺孔道减少穿刺器的摆动而造成的不必要损伤，且固定的穿刺角度和三维设计确定的穿刺深度也大幅度提高穿刺的成功率，降低操作者的技术要求[5]。

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